С чего всё начиналось?

Очень долго я искал в инете те самые американские исследования 1950 года, которые вызвали такой переполох в медицине, обществе и политике и дали начало современной истерии вокруг курения.
Множество антикурительных сайтов ссылаются на некие два исследования, на основании которых американские врачи неопровержимо доказали прямую связь фактора курения с заболеваемостью раком лёгких. Однако они нигде не описываются в деталях, не указывается методика их проведения и вообще по ним не даётся никаких объяснений.
В конце концов я решил, что эти исследования долгое время были надёжно засекречены. Но вот, наконец, мне повезло, и я представляю более или менее полную информацию.
Итак, в мае 1950 года журнал Американской медицинской ассоциации (JAMA) опубликовал две статьи на тему курения.

При первом исследовании использовалась анкета для опроса лиц относительно курения. Опрошены были 684 (644 мужчин и 40 женщин) больных с гистологически подтвержденным раком лёгкого и, в качестве контроля, 780 анкет на мужчин и 522 на женщин, лечившихся в других отделениях больниц. К ним также были добавлены 100 анкет на больных раком лёгкого и 186 больных с другими диагнозами, которых опрашивали в 2 больницах исследователи, не имевшие медицинского образования и не знавшие о диагнозе.
В приведенной ниже таблице первая колонка – интенсивность курения, вторая – доля больных раком легкого мужчин, отнесших себя к этой группе, а третья – доля мужчин из контрольной группы, отнесшей себя к этой группе. Всего в работу пошли 605 больных курящей группы и 730 некурящей.


При первом взгляде данные впечатляют и говорят о том, что курение является сильным фактором риска.
Но из результата опроса следует также, что даже не болевшие раком американцы в среднем выкуривали по пачке в день. Поэтому непонятно, с чего бы сейчас, когда курят значительно меньше, болеют раком больше.
Кроме того, в самой работе были существенные методические ошибки. Больные из разных групп опрашивались разными интервьюерами, а также были из разных больниц и, следовательно, могли принадлежать к разным социальным слоям. Не учитывались данные о профессии заболевших, хотя основную часть онкологических больных всегда составляют рабочие, занятые на вредных производствах.

Во втором исследовании данные брались из документации одной онкобольницы, где сбор данных о курении включался в анамнез начиная с 1938 года. После стандартизации на возраст курильщики сигарет из случаев рака лёгкого (236 случаев) составляли 66%, при других видах рака (666 случаев) – 48%, для неопухолевых заболеваний лёгкого (124 случая) – 53% и для прочих нераковых заболеваний (481 случай) – 44%.
Данные по доле курящих в группе раковых больных достоверно превышают доли курящих в других группах, однако сами изменения соотношения долей невелики. Поэтому данные этого исследования противоречат данным первого исследования.
Эти и ряд других исследований типа «случай-контроль» давали наличие связи между курением и раком лёгкого, но из-за методики сбора данных надёжность полученных соотношений не выдерживали критики. Кроме того, исследование такого типа не даёт возможности оценить силу влияния факта курения на вероятность заболевания.
Ещё одна методическая тонкость, которую нужно учитывать при критическом анализе имеющихся статистических данных, связана с современной издательской политикой в области медицинских научных данных. Приведу пример.
Пусть, например, ряд медиков, ищущих новые подходы к лечению сахарного диабета, решили посмотреть с утра тот бред, который несёт Малахов, и решили провести клинические испытания эффективности лечения при помощи употребления концентрированной мочи внутрь. Пусть 99 групп получили отрицательные результаты и отнесли статьи об этом в медицинские журналы – их статьи останутся неопубликованными, так как отрицательные результаты журналы не берут. Пусть одна группа получила за счет случайных флюктуаций достоверный (с p=0,01) результат – и всё, статья публикуется, её все читают, и весёлая жизнь диабетикам обеспечена.
Кроме просто ложно достоверных результатов, которыми забита современная медицина, такая практика смещает оценку факторов риска в сторону их усиления. Приведём пример.
Пусть в когортное исследование взято 50 тысяч человек, они обследованы на предмет курения, его способа и интенсивности, и далее в течение 10 лет собираются данные об из дальнейшей судьбе. При современных российских данных из них около 300 заболеет раком лёгкого. Пусть в первую сравниваемую группу попадет 100 случаев рака, а во вторую – 200. Тогда статистическая погрешность частоты заболевания для первой группы составит около 10%, для второй – около 7%, а статистическая погрешность относительного риска заболевания в двух группах составит около 12%.
Пусть истинное отношение рисков составляет 1,3. Тогда большая часть таких исследований даст относительный риск в пределах от 1,06 до 1,54. Риски с отношением менее 1,24 будут признаны не отличающимися достоверно от единичного и, как результат, такие работы не будут опубликованы. В результате известные исследования дадут разброс от 1,24 до 1,54, то есть суммарная оценка риска будет 1,39.
Если в когортном исследовании будет меньшее количество обследуемых или большее количество сравниваемых подгрупп, то подобное смещение будет ещё больше.
Вторая методическая тонкость связана с интерпретацией статистической связи как причинно-следственной. Приведу пример.
Пусть мне пришла в голову мысль, что губная помада – сильный канцероген (а действительно, из какой химической дряни её делают?). Я провожу статистическое исследование и быстро выясняю, что использование губной помады многократно увеличивает риск заболевания раком шейки матки.
В данном случае догадаться о причинах статистической связи нетрудно. Слава Богу, в современной России мужчины ещё значительно реже пользуются губной помадой, чем женщины, и не научились болеть раком шейки матки вследствие её отсутствия. Однако в тех случаях, когда ответ не столь очевиден, легко можно промахнуться.
Например, в России в 70-х годах проводили исследование о связи курения и заболевания гипертонической болезнью. Выяснили, что у женщин курение повышает риск заболевания, а у мужчин, наоборот, снижает.
Причина этих странных результатов следующая. Хорошо известно, что заболеваемость гипертонией значительно повышается с возрастом. В то время среди женщин больше курили пожилые, те, кто начали курить в войну. Среди мужчин, наоборот, больше курила молодёжь.
Поэтому интерпретация статистических результатов как причинно-следственных – дело тонкое. Могут быть скрытые факторы, вызывающие заболевание и сцепленные с гипотетическим фактором риска. В результате будет получена статистическая связь, хотя причинно-следственной не было.

Использованы материалы кафедры медицинской информатики
и статистики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Рекомендуем посмотреть:

Люди и сигареты.. →
Анекдоты о курении ..
В нью-йоркском отеле вывешено объявление: «Гасите сигареты! Помните о пожаре...
Люди и сигареты.. →
О дискриминации некурящих ..
Я вот чего не понимаю... чёрного чёрным назовут - типа дискриминация...в объявле...
Люди и сигареты.. →
О «великой» книге Аллена Карра ..
Я курю всю свою сознательную жизнь. Я люблю курить - мне это доставляет удовольс...
Люди и сигареты.. →
О причине курения ..
сужу по себе. начала курить перед своим 14-ым днем рождением. то есть курю уже...